fbpx

Solicitud de ingreso a lista de espera

Complete el siguiente formulario con todos los datos de la Solicitud de Ingreso y sera cargado en nuestra lista de espera, sera contactado por la administración cuando tengamos disponibilidad según las caracteristicas solicitadas.

 

    Tipo de habitación

    Preferencia de habitación*

    Sexo*

    Datos del responsable:






    Datos del Residente:






    ¿Fue institucionalizado/a?*


    ¿Está ubicado/a en tiempo y espacio?

    Movilidad

    Pañales

    ¿Posee algún diagnóstico de los siguientes?

    Parkinson*

    Alzheimer*

    Demencia Senil*

    Diabetes*

    Celiaquia*

    Alergias

    Problemas cardiovasculares*

    ¿Se encuentra bajo el cuidado de enfermeras/auxiliares?

    Alguna otra observación que considere importante

    ¿Necesitas Ayuda?